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Québec : évaluation du niveau de risque de transmission du VIH

Le 19 juin 2014, l’Institut national de santé publique du Québec, appuyé par un avis du Ministère de la Santé et des Services sociaux, a publié “Consensus d’experts : charge virale et risque de transmission du VIH”. Ce consensus stipule qu’à charge virale indétectable et sous certaines conditions, le risque de transmission du VIH au sein des couples sérodifférents, qu’ils soient de même sexe ou non, est réduit à un niveau qualifié de “négligeable ou très faible” pour des activités qui étaient précédemment considérées à risque élevé. Les activités visées par ce consensus sont les relations orales et les relations anales ou vaginales sans condom. Pour s’assurer que le niveau de risque soit “négligeable ou très faible”, six conditions doivent être respectées :

1 – Partenaires stables et exclusifs
Le couple doit être formé depuis au moins trois mois. La stabilité et l’exclusivité servent à éliminer l’incertitude d’exposition à d’autres ITSS (infections sexuellement transmissibles) qui, selon les données scientifiques actuelles, augmentent le risque d’infection au VIH. Pour l’instant, le risque de transmission du VIH chez les personnes séropositives qui ne sont pas en couple n’est pas pris en compte, car il n’existe aucune donnée scientifique sur le sujet.

2 – Aucune autre infection transmise sexuellement ou par le sang (ITSS)
Les irritations et lésions offrant des portes d’entrée au virus, la présence d’une ITSS peut avoir un impact sur la charge virale et sur les possibilités de transmettre ou de contracter le VIH. Il est donc clair que l’absence d’ITSS offre la certitude d’un risque négligeable ou très faible de transmission du VIH.

3 – Le partenaire séropositif a une charge virale indétectable sur au moins deux mesures consécutives sur une période de six mois
L’exigence de tests consécutifs sur une période définie sert à s’assurer que la charge virale reste toujours indétectable. S’il y a une virémie intermittente (ou “blip” dans le jargon médical), on remet le compteur des mois d’indétectabilité à zéro à partir de la prochaine mesure indétectable. Entre temps, le port du condom sera probablement recommandé au couple.

4 – Le partenaire séropositif a un taux d’adhérence aux médicaments de 95 % ou plus
95 % est le taux d’adhérence requis pour que le virus ne développe pas de mutations qui entrainent une résistance d’une ou plusieurs molécules du traitement anti-VIH. Cette résistance à une ou plusieurs molécules entraine une augmentation de la charge virale et donc du risque de transmission du VIH. Ce qui veut dire qu’une personne ayant un traitement à une dose par jour ne peut oublier de prendre plus d’une dose par mois ou encore de ne pas la prendre à la même heure chaque jour.

5 – Les deux partenaires ont un suivi médical régulieravec dépistage d’ITSS, mesure de charge virale pour le partenaire séropositif et dépistage du VIH pour le partenaire séronégatif
Cette exigence assure un suivi médical efficace en permettant de détecter très tôt toute ITSS, variation de la charge virale ou transmission du VIH au partenaire séronégatif. Par ailleurs, cette condition permet de responsabiliser chacun des partenaires sur l’importance de préserver son état santé.

6 – Les deux partenaires ont un counseling approprié et régulier qui touche les conditions énumérées précédemment, la réduction des risques, le port du condom et, pour le partenaire séropositif, les aspects légaux et les conséquences possibles de la non-divulgation du statut sérologique à son partenaire
Le counseling sert à offrir aux partenaires des opportunités de s’informer et de valider leur compréhension des éléments nommés dans cette condition. À long terme, ces suivis permettront aussi de communiquer les nouveaux développements scientifiques qui peuvent affecter leur évaluation du risque lors de leurs activités sexuelles. Notons que dans le cas d’un couple qui respecte l’ensemble de ces conditions, il ne peut pas être question de non dévoilement étant donné que la personne séronégative connaît le statut de son partenaire.

Si une seule de ces six conditions n’est pas respectée, il n’est pas possible alors d’assurer que le risque de transmission du VIH reste “négligeable ou très faible”. Par ailleurs, ce consensus ne remet pas en question la sécurité du condom, ce dernier étant toujours un outil de prévention très efficace. Cependant, il permet, ce qui est une très grande avancée, aux couples sérodifférents de mettre en place des stratégies de prévention qui conviennent à leur situation, que celles-ci incluent ou non le condom.

Qu’est-ce qu’un risque de transmission “négligeable ou très faible” ?
Selon ce consensus, les activités sexuelles concernées présentent toujours un potentiel de transmission du VIH. Le risque de transmission étant associé à l’échange de liquide organique (sperme, liquide prééjaculatoire, sécrétions vaginales, sang ou lait maternel), la faible quantité de ces liquides ou de virus dans ces liquides ainsi que le médium d’échange semblent permettre de limiter grandement le risque de transmission.

Commentant les inquiétants résultats du « baromètre gay 2005» indiquant une incontestable recrudescence des prises de risques sexuels chez les gais et la progression du pourcentage des contaminations homosexuelles par le virus du sida, France Lert, directrice de recherches à lʼInserm, évoque à ce propos ( Libération du 20 juin) un «consentement au risque» chez certains homos. Certes. Mais quels sont aujourdʼhui les termes de ce consentement ?
Recevant depuis quinze ans dans le cadre dʼEspas (un réseau de soutien psychologique et psychiatrique) des personnes touchées par le VIH, je souhaiterais ici tenter dʼen éclairer certains aspects.
Si sous le vocable de «relâchement» se jouent des situations très hétérogènes, allant du passage à lʼacte irrépressible lors dʼune intense excitation à lʼaffirmation dʼun refus de se protéger, en passant par toutes les stratégies plus ou moins conscientes de sʼaccommoder avec le déni du danger (il est beau, il sent bon, il a lʼair gentil, je ne lʼai pas rencontré dans un back-room, etc.), il est en effet indispensable de tenter dʼen cerner les déterminants. Je partirai de lʼexemple de Tristan, venu récemment nous consulter quelques heures après avoir appris sa contamination par le virus du sida. Beau jeune homme de 23 ans, il est comme tant dʼautres «monté» à Paris à lʼâge de 18 ans, quittant famille
et petite ville de province pour vivre pleinement son destin homosexuel. Comme beaucoup, Tristan a connu lʼadolescence calamiteuse de celui quʼon rejette ou quʼon insulte. Comme certains, il se confronte à lʼimplacable excitation du milieu festif parisien: «Cʼétait comme un gigantesque supermarché où tout aurait été gratuit. Des garçons partout, musclés, bronzés, magnifiques, disponibles. Je suis tombé fou amoureux du premier qui mʼa donné un faux numéro de téléphone, et aussi du deuxième mais il vivait déjà avec quelquʼun… Après, les autres, jʼai oublié. Je suis entré dans le jeu, le jeu du désir dʼabord, le jeu de lʼexcitation ensuite, et puis dans celui de lʼobsession. Deux, trois, quatre tous les jours. Dans les bois, dans la vapeur, dans les bordels. Au début, je faisais attention, jamais sans capote. Et puis tout finit par sʼuser, soi-même, ses résolutions, surtout quand on sʼy met avec des joints, des poppers, et de lʼalcool…» Il sʼaccuse, se mortifie, sʼeffondre, puis se rassérène : il va enfin «arrêter ses conneries» et retourner «chez lui», auprès de sa mère qui est bien seule depuis son divorce et bien triste depuis la mort, à lʼâge de 18 mois, de sa petite Marion, un an avant la naissance de Tristan… Toute prise de risque comporte une dimension polysémique qui sʼenracine au plus profond dʼune histoire individuelle et dans la dimension collective dʼune communauté, rendant chacun de nous à la fois acteur et victime de ses effets.

Certes, pour ce «sujet de lʼinconscient» que nous sommes tous, le risque est le dérivé privilégié du fantasme, image ou scénario caché, sorte de vocabulaire interne, privé, qui donne du sens à ce qui apparemment nʼen a pas. Il se dessine ainsi, derrière lʼaspect solaire de Tristan, une image en négatif, une pietà, un fils gisant dans les bras maternels, une condensation de son histoire qui lui désigne un destin, dans ce corps à corps de la mère sacrifiée et de lʼenfant martyr.
Mais ce jeune homme nous indique avant tout une première évidence : se protéger commence par le désir de ne pas se contaminer. Cela suppose avoir pu constituer ce capital précieux et irremplaçable quʼest lʼenvie dʼêtre vivant et de le rester. Cela suppose avoir le temps de faire lʼapprentissage progressif de la relation affective et de la sexualité. Intervient ici tout ce qui concourt à la fabrication dʼune bonne estime de soi-même.
Si suicide et homosexualité se conjuguent avec une telle évidence (rappelons que, selon les recherches, sept à dix fois plus dʼadolescents homosexuels commettent des tentatives de suicide), cʼest au nom dʼune logique qui sʼenracine dans les limbes de la vie psychique : comment le désir homosexuel a-t-il été perçu, accepté, partagé depuis la plus tendre enfance ?
Pour la plupart, se pose un dilemme précoce : dissimuler ou être rejeté. Ce qui est dissimulé ne se résume pas à la seule fantasmatique sexuelle; cʼest tout un champ de sensations, dʼémotions, de désirs, qui parce quʼon ne peut les partager donc leur donner une validité ne pourront même plus être reconnus ; cʼest la capacité amoureuse qui risque ainsi de se trouver amputée.
Soumis à une attente interminable, leur désir nʼa aucune possibilité de se dire ou de sʼépanouir au contact dʼautrui. Il devient un élément encombrant, un corps mort, abject dont on aimerait bien se débarrasser. Cʼest ce que lʼon appelle communément lʼ«homophobie intériorisée».
Mais les prises de risque ne sauraient se réduire uniquement à un équivalent suicidaire lié à ce mécanisme, même si elles relèvent, comme lʼattestent des études de plus en plus nombreuses, dʼune même vulnérabilité.
Lʼenfant qui explore le monde en grimpant sur un tabouret, le parent qui lâche un jour le vélo pour le laisser pédaler seul, prennent un risque : ce risque est un défi, un risque de vie, le risque quʼencourt tout être humain à conquérir son autonomie. La prise de risque est grisante parce quʼelle nous fait nous sentir vivants, et nous éloigne de lʼinanimé et de la dépendance.
Mais, du besoin de risque indispensable à la conquête de soi et du monde, au goût du risque, voire à la passion du risque comme unique source de jouissance, la frontière est ténue, et beaucoup sʼy abîment. Entre lʼeuphorie du voyageur solitaire et le repli autistique et auto-destructeur de lʼadepte de la roulette russe, une marche a été ratée.
La prise de risque produit une intense excitation psychique, une pure montée dʼadrénaline que les adeptes du saut à lʼélastique connaissent bien. Cette ivresse de lʼexcitation conduit à augmenter la prise de risque dans un court-circuit infernal. Ça tourne en rond. Ce shoot à lʼexcitation devient une quête de jouissance qui abrase le désir, au sens où le désir fait surgir la présence (et donc lʼabsence) de lʼautre. Tel le joueur pathologique qui ne sʼest pas fait interdire lʼentrée du casino, le sujet est seul dans sa quête. Le processus devient addictif, dʼautant que de nombreux produits stimulants et dopants lʼaccompagnent bien souvent.
Le principal obstacle à la prévention est dans la démesure de lʼexcitation, et la quête dʼexcitation est autant du côté de la vie que de lʼautodestruction (se consumer entièrement dans une quête quasi mystique, dans une dissolution de soi pour atteindre lʼabsolu). Lʼexcitation est à son comble lorsquʼelle scelle les participants en un rituel païen, une folie partagée, un mirage sectaire : on connaît, à ce propos, lʼeuphorie des suicides collectifs. Les sectes fonctionnent du reste sur une communauté de déni : «Fais comme si tu ne savais pas!». Je connais la réalité, mais je me refuse avec vous à la reconnaître, je la sacrifie au profit de la jouissance de cette fusion groupale.

Les conduites à risque sont éminemment transgressives et rencontrent de plein fouet des jeunes comme Tristan qui ont déjà eu du fil à retordre pour fabriquer des liens sociaux: quand la santé, la jeunesse, la vie, sont des valeurs dominantes, et que la maladie et la mort sont équivalentes au mal absolu, lʼautosabotage peut fortifier un sujet dans sa dimension dʼindividu hors-la-loi, défiant les nouveaux impératifs de bien-être et dʼestime de soi, et leur cortège dʼhygiénisme moralisateur.
Il peut sʼagir alors pour lui de mettre sa vie en jeu pour affirmer son attachement à des valeurs qui ne sont pas reconnues par la société des «autres» dans laquelle il vit, société qui ne lui accorde pas la place à laquelle il aurait droit. Êtes-vous bad boy ou clean boy, gentil pédé conjoint et futur père de famille, ou cet ange noir, ce pervers sublime cher à Foucauld, Saint-Genet, comédien et martyr ? Eros et Thanatos, marginalité et inclusion, fidélité et consommation, protection et consomption, excitation ou raison, les gais jouent une valse-hésitation qui est lʼessence même de la vie.
Prendre des risques nʼest pas un simple défaut dʼobservance et lʼon ne saurait se contenter de campagnes de prévention se limitant à lʼusage incontournable du préservatif. Cʼest au coeur du fantasme et du contexte biographique, aux racines de la construction identitaire et de la lutte contre lʼhomophobie, au plus près de tous les déterminants de la vulnérabilité, que nous pourrons construire une prévention digne de ce nom.