Prise en charge des patients VIH en anesthésie réanimation
En cas de nécessité d’interrompre le traitement dans le cadre d’une prise en charge en anesthésie-réanimation d’un patient séropositif, l’interruption devra être la plus courte possible et devra porter sur l’ensemble du traitement. Les spécificités du terrain devront être prises en compte dans la période périopératoire des patients infectés par le VIH. L’anesthésie de ces patients présente peu de spécificités. L’association aux antirétroviraux des médicaments de l’anesthésie ne présente pas de contre-indication majeure. La principale précaution concerne les inhibiteurs de protéase. En période postopératoire, il faut tenir compte du risque thromboembolique plus élevé et surveiller l’apparition de complications cardiovasculaires. La réalimentation devra être précoce.
- Sida et anesthésie, Wikimedia commons ; GNU Free Documentation License version 1.2
Au cours de l’évolution de l’infection à VIH, la probabilité de recours à la chirurgie (en urgence ou réglée) est estimée entre 20 et 25 %.
L’évaluation préopératoire est très importante.
Dans l’infection à VIH, de nombreux organes peuvent être concernés avec des manifestations sévères, dont certaines peuvent être aggravées lors de la prise en charge au bloc opératoire comme, par exemple, le risque cardiovasculaire ou le risque respiratoire.
- Évaluation respiratoire
une radiographie pulmonaire récente est requise avant toute chirurgie chez les patients à risque d’infection opportuniste (CD4+ < 200/μl).
Devant un infiltrat radiologique, la présentation parfois atypique des mycobactérioses doit faire envisager le risque de contagiosité et l’anesthésiste devra prendre les mesures qui s’imposent.
Les patients infectés par le VIH ayant des antécédents d’infection opportuniste respiratoire peuvent évoluer vers la fibrose pulmonaire. Une exploration fonctionnelle respiratoire doit, dans ce contexte, être discutée.
L’utilisation de corticoïdes inhalés chez les patients bronchiteux chroniques et traités par ritonavir pour l’infection à VIH, peut déclencher un syndrome de Cushing (« buffalo neck », hypertension artérielle, troubles des phanères).
- Évaluation du système nerveux central
L’évaluation neurologique préopératoire des patients infectés par le VIH devra rechercher une éventuelle dysfonction cognitive préjudiciable pour l’information préanesthésique.
En dehors des infections opportunistes évolutives, les anesthésies périmédullaires sont possibles chez les patients infectés par le VIH.
Les neuropathies périphériques des patients infectés par le VIH sont à gérer comme usuellement vis-à-vis de l’anesthésie locorégionale. L’efficacité de la gabapentine dans cette indication reste sujette à controverse.
- Évaluation du risque métabolique et cardiovasculaire
Les combinaisons de thérapies antirétrovirales ont contribué au développement des complications métaboliques et cardiovasculaires des patients infectés par le VIH.
Les dyslipidémies et la dysrégulation glycémique (résistance à l’insuline) en sont les principales manifestations métaboliques.
Les conséquences cardiovasculaires sont l’athérosclérose et la maladie coronaire, avec une augmentation du risque de maladie coronaire de 1,5 à 2 fois par rapport aux sujets séronégatifs.
La dysfonction ventriculaire gauche est fréquente chez les patients infectés par le VIH et le risque thromboembolique plus élevé (surtout chez les patients au stade sida).
Un suivi annuel et le contrôle des facteurs de risque associés (arrêt du tabac, traitement par statines) sont primordiaux.
La prise en charge anesthésique devra comprendre :
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- la prise de connaissance des résultats du suivi annuel des complications métaboliques pendant la consultation préanesthésique ;
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- un contrôle glycémique périopératoire ;
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- une prise en compte du risque coronaire surtout s’il existe des facteurs de risque associés (tabac, dyslipidémies, diabète) ;
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- une évaluation échocardiographique préopératoire en cas de chirurgie pouvant entraîner des modifications hémodynamiques.
- Évaluation du risque digestif
Les principales manifestations digestives sont liées aux œsophagites (candidosiques principalement) et à la diarrhée dont les causes sont très nombreuses (VIH lui-même, bactéries ).
La prise en charge anesthésique devra prendre en compte :
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- une atteinte œsophagienne éventuelle entrainant une dysphagie pouvant gêner la prise orale des traitements, en particulier les antalgiques ;
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- du risque possible de reflux et donc d’inhalation lors de l’induction anesthésique en cas d’atteinte œsophagienne accompagnant un stade évolué de l’infection ;
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- du risque augmenté de troubles hydro-électrolytiques en cas de diarrhée.
- Évaluation du risque rénal
Depuis les multithérapies, les facteurs de risque de l’’insuffisance rénale aiguë sont redevenus comparables à ceux des patients séronégatifs malgré la néphrotoxicité de certains antirétroviraux.
L’insuffisance rénale chronique est principalement due à la néphropathie du VIH plus fréquente chez les sujets de race noire, associant protéinurie, insuffisance rénale et hypertrophie rénale. Depuis l’introduction des multithérapies, son évolution s’est améliorée.
L’anesthésiste devra savoir que :
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- le risque d’insuffisance rénale liée aux traitements est élevé ;
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- les indications d’érythropoïétine chez l’insuffisant rénal et/ou en chirurgie hémorragique sont inchangées chez les patients infectés par le VIH ;
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- que la séropositivité VIH n’est pas un critère de contre indication absolue de la greffe rénale.
- Évaluation du risque hématologique
La prise en charge anesthésique devra prendre en compte :
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- les atteintes des trois lignées sanguines, possibles et fréquentes chez le patient infecté par le VIH, et justifiant un contrôle de la numération sanguine ;
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- le risque thrombotique augmenté qui devra être dépisté et traité précocement.
L’interruption de traitements antirétroviraux étant délétère, elle doit être décidée de façon raisonnée.
Aucune étude n’est disponible concernant des interruptions ponctuelles de traitement de moins d’une semaine en rapport avec la période périopératoire. Les variabilités intra-individuelles importantes des taux sériques lors d’un traitement antirétroviral prolongé ne s’accompagnent d’aucune modification du statut viral des patients.
L’interruption d’un traitement antirétroviral n’a pas le même niveau de risque selon le moment de l’histoire médicale du patient. Une interruption ponctuelle en période de suppression de la réplication virale et de restauration immunitaire est envisageable sans risque documenté.
Un arrêt thérapeutique prolongé (par exemple : en réanimation) peut entraîner un risque d’acutisation d’une hépatite B chronique.
Les risques associés aux interférences avec les situations cliniques en anesthésie-réanimation justifient rarement en elles-mêmes une interruption du traitement.
S’agissant des interactions médicamenteuses possibles des médicaments de l’anesthésie-réanimation sur un traitement antirétroviral, l’anesthésiste pourra s’aider de deux sites internet :
hiv-druginteractions.org qui publie une mise au point complète des interactions médicamenteuses des antirétroviraux avec les autres médicaments, mise à jour régulièrement.
sfar.org qui met en ligne les recommandations formalisées d’experts (RFE) de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) sur la gestion périopératoire des traitements chroniques (Anesthésie du patient VIH).
L’anesthésiste devra connaitre les précautions d’utilisation des agents anesthésiques avec les antirétroviraux.
Certains médicaments utilisés en anesthésie peuvent interférer sur les antirétroviraux.
Les antifongiques azolés peuvent augmenter de 25 à 70 % les taux sériques du saquinavir (Invirase®). Les macrolides augmentent également leurs taux sériques de plus de 100 %, ainsi que la cimétidine qui les augmentent de 120 %.
La rifampicine est usuellement contre-indiquée avec les inhibiteurs de protéase non associés au ritonavir. En l’absence d’alternative à cet antibiotique, un monitorage pharmacocinétique est obligatoire.
Pour connaitre toutes les interactions des antirétroviraux et des médicaments en anesthésie-réanimation, il faut consulter le site hiv-druginteractions.org..
La réanimation prolongée est une situation posant des problèmes spécifiques.
De nombreux paramètres peuvent modifier les taux sériques des traitements antirétroviraux administrés en réanimation :
absence de forme injectable nécessitant une reconstitution pour administration par une sonde digestive (les sirops pédiatriques peuvent être utilisés) ;
fréquences des modifications physiologiques altérant l’absorption digestive (iléus digestif, nutrition entérale continue, traitement par anti-ulcéreux…) ;
insuffisance hépatique ou rénale associée.
La mise en route, la poursuite ou l’interruption d’un traitement antirétroviral en réanimation restent sujettes à débat et doivent être envisagées au cas par cas.
Il y a un risque de surdosage en benzodiazépine lorsqu’elles sont administrées de façon prolongée en association aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et aux antiprotéases.
Les antiulcéreux type inhibiteurs de la pompe à protons peuvent, soit inhiber l’absorption des médicaments (tel que l’atazanavir : Réyataz®), soit l’augmenter (raltegravir : Isenstress®).
Les phénomènes de résistance à l’insuline sont fréquents.
Synthèse de la conduite à tenir vis-à-vis des traitements antirétroviraux lors d’une prise en charge en anesthésie réanimation
- éviter si possible toute interruption thérapeutique. En particulier, lors d’une phase virémique, il faudra essayer d’attendre l’obtention d’une charge virale indétectable ;
- la prise des inhibiteurs de protéase nécessite une prise alimentaire (corps gras) concomitante et est donc incompatible avec le jeûne préopératoire ;
- l’interruption thérapeutique en périopératoire devra être la plus courte possible dans le temps : 24 à 48 heures sont sans conséquence évaluable, à ce jour ;
- l’interruption thérapeutique doit porter sur l’ensemble du traitement afin d’éviter une monothérapie source d’émergence de résistance virale ;
- la plupart des médicaments de l’anesthésie peuvent être utilisés en périopératoire sans précaution spécifique ;
- l’association du midazolam à un traitement antirétroviral peut entraîner une majoration de sa pharmacodynamie (dépression respiratoire, somnolence) ;
- en réanimation, le maintien du traitement antirétroviral (administration entérale exclusive de la plupart des médicaments antirétroviraux) implique une stratégie active (gestion des apports par sonde entérale) et un monitorage thérapeutique.
L’avis du prescripteur référent du traitement antirétroviral sera systématiquement sollicité concernant l’arrêt thérapeutique dans le cadre du jeûne préopératoire, mais également des précautions vis-à-vis du risque infectieux, des risques secondaires (cardiovasculaires, métaboliques, etc.).
Les techniques d’anesthésie doivent prendre en compte les interactions médicamenteuses et les complications liées aux antirétroviraux.
- en anesthésie générale :
Une modification de la pharmacodynamie (risque de surdosage) du midazolam est possible.
L’utilisation prolongée de propofol pourrait majorer une dyslipidémie. Le risque d’hypertriglycéridémie et de pancréatite doit être pris en compte dans les associations aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.
En dehors de ces deux médicaments, il n’y a pas de restriction documentée à l’utilisation des médicaments anesthésiques.
- en anesthésie locorégionale :
Ce type d’anesthésie ne présente aucune restriction spécifique, en dehors de l’existence préalable d’une neuropathie sévère.
L’anesthésie neuraxiale comme les blocs périnerveux sont possibles chez les patients infectés par le VIH, avec les mêmes indications et précautions que pour les patients séronégatifs pour le VIH.
Chez les patients suspectés de colonisation/infection de l’arbre respiratoire, elle permet d’éviter l’abord des voies aériennes.
L’anesthésie péridurale en obstétrique est utilisable sans restriction spécifique et le recours au blood patch [L’analgésie postopératoire ne présente pas de caractéristiques différentes par rapport au patient non infecté par le VIH.
Les principales adaptations de la prise en charge usuelle se feront sur le risque thrombotique majoré, la surveillance des complications cardiovasculaires chez ces patients à risque coronaire augmenté et la prise en compte de l’état nutritionnel pour une réalimentation précoce.
La transfusion sanguine n’est pas restreinte chez les patients infectés par le VIH.
Une étude prospective comparative chez les patients infectés par le VIH et le CMV a démontré l’absence d’effet de la transfusion sanguine sur l’évolution de l’infection VIH, la charge virale de même que l’absence d’intérêt des produits déleucocytés en termes de survie.
La transplantation d’organes solides (rein, foie) chez les patients infectés par le VIH est possible.
Elles sont limitées aux patients à charge virale basse ou nulle, avec un taux de LyCD4+ élevé et une bonne observance.
Les suites opératoires sont similaires à celles des patients séronégatifs, mais avec un risque plus élevé de complications infectieuses.
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